En medXteam, nos centramos en los datos clínicos. Como CRO, no solo realizamos ensayos clínicos con dispositivos médicos de acuerdo con el MDR y la norma ISO 14155, sino que también ofrecemos todas las demás opciones y formas de recopilación de datos. En esta ocasión, nos centramos de nuevo en los ensayos clínicos en el ámbito odontológico. Dado que este tema es bastante extenso, lo hemos dividido en dos partes. En la primera parte de esta entrada del blog, abordamos las consideraciones fundamentales del diseño de estudios para estudios odontológicos. Como ejemplo de un tema dentro de la investigación odontológica, examinamos los criterios de valoración en ensayos clínicos periodontales. La segunda parte de esta entrada del blog continúa con los diseños de estudios periodontales, centrándose en los criterios de valoración utilizados para situaciones clínicas específicas, como el tratamiento de la recesión gingival localizada, la ausencia de encía queratinizada o los defectos de furcación. Finalmente, abordamos los criterios de valoración en la investigación de implantes.  

Abreviaturas

Reglamento de dispositivos médicos MDR; Reglamento UE 2017/745

Regulaciones subyacentes

Reglamento (UE) 2017/745 (MDR)
Ley de transposición de productos sanitarios (MPDG)

Fuentes

WV Giannobile, NP Lang, MS Tonetti, eds.: “Guías osteológicas para la regeneración oral y maxilofacial: investigación clínica”. Quintessence Publishing, 2014.

1. Criterios de valoración en estudios que evalúan el tratamiento de recesiones gingivales localizadas

La recesión gingival localizada se define como un caso en el que la pérdida de inserción periodontal afecta la superficie bucal del diente, mientras que la inserción en los tejidos interdentales se ve parcialmente afectada o no se ve afectada en absoluto. La extensión de la recesión se mide mediante sondaje para determinar la distancia entre la unión amelocementaria (UEC) y el margen gingival. Por lo tanto, el objetivo de las terapias regenerativas es tratar estas lesiones cubriendo completamente la superficie radicular bucal y restaurando el margen gingival hasta la UEC o más allá de ella. Lograr este objetivo se denomina "cobertura radicular" y, por lo tanto, el objetivo final de estas intervenciones es lograr una cobertura radicular del 100 %.

El objetivo principal de estos procedimientos es lograr una cobertura completa del 100 %. Este objetivo se expresa generalmente como un porcentaje y puede especificarse como el porcentaje de cobertura radicular

1. entre el valor basal y el final del período de estudio o
2. como porcentaje de ubicaciones donde se logró cobertura total.

Estrictamente hablando, el resultado real requiere una prueba de la regeneración completa de la inserción del tejido blando en la raíz, lo que solo se puede determinar histológicamente.

Por lo tanto, existen criterios de valoración indirectos específicos que se utilizan con frecuencia para evaluar la eficacia de estos procedimientos regenerativos. Estos se evalúan mediante mediciones lineales mediante sondaje clínico, y los resultados clave son:

• Ganancia en la inserción clínica (UEC – PPD / unión cemento – suelo de la bolsa)
• Reducción de la recesión clínica (UEC – GM / unión cemento – margen gingival)
• Ganancia de ancho de encía queratinizada (GM-MGJ / margen gingival – borde mucogingival)

Varios factores pueden ser importantes al cubrir completamente los defectos de recesión, como los niveles de placa, el tabaquismo y la técnica quirúrgica utilizada. Desde la perspectiva del paciente, la razón principal para la cirugía de cobertura de recesiones suele ser mejorar la estética o reducir la sensibilidad radicular o el dolor. Por lo tanto, capturar los resultados informados por el paciente es crucial al evaluar estos procedimientos. El resultado estético generalmente es autoevaluado por los pacientes mediante cuestionarios. De manera similar, los pacientes evalúan los cambios en el dolor y la sensibilidad mediante cuestionarios o evaluaciones más objetivas, como las escalas visuales analógicas (EVA). También existe un índice compuesto para evaluar los resultados estéticos de estos procedimientos (puntuación estética de cobertura radicular [RES]) por evaluadores calibrados. Esta puntuación se basa en la evaluación de cinco variables: (a) el nivel del margen gingival, (b) el contorno marginal, (c) la superficie del tejido blando, (d) la posición de la MGJ (unión mucogingival) y (e) el color gingival.

2. Criterios de valoración en estudios que evalúan procedimientos de aumento de tejidos blandos:

Estos procedimientos buscan aumentar la dimensión de la encía o mucosa queratinizada en áreas específicas o donde esta es mínima o ausente. El resultado principal de estos estudios es la evaluación del aumento de la anchura del tejido queratinizado, medido mediante sondaje desde el margen gingival (MG) hasta la unión mucogingival (UMG).

Estos estudios a menudo también utilizan resultados sustitutos:

• Cambios en el ancho de la encía o mucosa adherida, es decir, el ancho de la encía o mucosa queratinizada menos la profundidad de sondaje del surco o bolsa (mm)
• Cambios en el espesor gingival (mm)
• Cambios en la profundidad vestibular (mm)

3. Criterios de valoración en estudios que evalúan procedimientos de regeneración periodontal para defectos de furcación

A diferencia de las lesiones infraalveolares, la extensión de estas lesiones de furcación se evalúa horizontalmente en lugar de verticalmente, y el grado de deterioro horizontal se utiliza para clasificar las lesiones de furcación en grados I, II y III.

Por lo tanto, el cambio en el grado de furcación se utiliza generalmente como criterio de valoración principal.

Otros parámetros indirectos para evaluar la eficacia de los métodos regenerativos en la resolución de la afectación de la furcación incluyen los cambios en los niveles de inserción horizontal. Este resultado se mide insertando una sonda periodontal horizontalmente en la entrada de la furcación y evaluando la profundidad de sondaje. Los demás parámetros indirectos y secundarios descritos en estudios de regeneración para defectos infraalveolares también pueden utilizarse en la evaluación de defectos de furcación.

4. Criterios de valoración en estudios sobre terapia con implantes

Esta terapia se ha convertido en la medida más importante y extendida para restaurar los dientes perdidos en los últimos 20 años.

El éxito de esta terapia depende de lograr la llamada "osteointegración", es decir, el contacto directo entre la superficie de un implante funcional y el hueso. Y, por supuesto, de mantener este contacto a lo largo del tiempo. Al igual que con la terapia periodontal, es éticamente imposible evaluar histológicamente la osteointegración exhaustivamente en humanos mediante estudios; por lo tanto, el verdadero criterio de valoración clínico es la preservación de la función del implante sin ninguna patología, síntomas ni pérdida ósea significativa perceptibles.

En la investigación clínica, este criterio de valoración se evalúa mediante diversos criterios de éxito, siendo los descritos por Albrektsson et al. (2009) los más utilizados. Las tasas de éxito se expresan como el porcentaje de implantes que logran éxito a lo largo del tiempo.

Muchos estudios clínicos han evaluado la eficacia de la terapia con implantes utilizando criterios menos estrictos, simplemente evaluando la presencia y la función del implante en la boca durante un período específico. Este resultado se expresa como porcentaje (%) de implantes supervivientes (funcionales) o como tasa de supervivencia. También se expresa en análisis de vida mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Este criterio de valoración ha sido, y sigue siendo, muy criticado porque no evalúa el estado de los tejidos periimplantarios, sino únicamente la presencia del implante en la cavidad oral.

En los estudios de implantes, es importante destacar que, a diferencia de los estudios dentales, no existe un punto de referencia fijo para las mediciones (p. ej., la unión amelocementaria). Esto significa que, por ejemplo, se deben utilizar marcadores (p. ej., el borde incisal) en los dientes remanentes o un stent acrílico para obtener mediciones precisas y reproducibles.

4.1 Criterios de valoración sustitutos primarios

El criterio principal de valoración en la investigación sobre implantes es la evaluación de los niveles de hueso crestal mediante radiografía. Al igual que en los estudios sobre regeneración periodontal, la evaluación de los cambios en los niveles de hueso crestal también requiere la estandarización de las técnicas radiográficas.

Las imágenes digitalizadas se utilizan para registrar la distancia desde el hombro del implante hasta el punto más coronal de contacto implante-hueso. Los cambios en estos valores entre el inicio y el final del estudio suelen ser el resultado principal de los estudios clínicos que evalúan la eficacia de los implantes dentales. Según el diseño del estudio, se pueden utilizar dos valores iniciales diferentes: el valor radiográfico obtenido en el momento de la implantación o el obtenido en el momento de la colocación de la restauración. En este último caso, se evita la remodelación ósea fisiológica posterior a la colocación quirúrgica del implante y, en general, se produce una menor pérdida ósea. Sin embargo, este proceso de remodelación parece depender del diseño del implante; por lo tanto, se recomienda evaluar los niveles óseos en ambos momentos y de nuevo durante los períodos de seguimiento posteriores.

En la terapia de implantes, mantener el anclaje hueso-implante en la cavidad oral depende de mantener el nivel del hueso crestal, pero también es importante evaluar los parámetros de salud del tejido periimplantario.

Algunos ejemplos serían:

• Profundidad de sondaje: en seis puntos por implante utilizando una sonda calibrada a presión
• Sangrado al sondaje: se puede utilizar una puntuación dicotómica en seis sitios por implante (0, sin sangrado; 1, sangrado)
• Presencia/ausencia de supuración tras el sondaje (Sí/No)
• Ancho de la encía queratinizada (distancia desde la encía hasta el borde mucogingival)

4.2 Criterios de valoración sustitutos secundarios:

La salud del tejido periimplantario depende de diversos factores etiológicos y de riesgo que pueden influir en la eficacia a largo plazo de los implantes dentales y, por lo tanto, debe monitorizarse en cualquier estudio clínico a largo plazo que evalúe la eficacia de la terapia implantológica. Los más utilizados son:

• Presencia de placa en el margen mucoso periimplantario (generalmente evaluada de forma dicotómica y expresada como porcentaje).
• Anamnesis de la enfermedad periodontal del paciente (también evaluada de forma dicotómica y expresada en porcentaje).
• Consumo de tabaco actual y pasado del paciente.
• Estabilidad del implante. Se mide mediante análisis de frecuencia de resonancia (RFA) y se expresa en unidades de RF. Es una medida indirecta del contacto entre el implante y el hueso, y se utiliza para evaluar la estabilidad primaria del implante en el momento de la implantación y durante el proceso de osteointegración (de estabilidad primaria a secundaria).

5. Criterios de valoración en la investigación clínica para la evaluación de terapias regenerativas óseas

Idealmente, un implante dental se coloca en una ubicación con suficiente hueso crestal para garantizar una buena estabilidad primaria y el proceso de osteointegración. Desafortunadamente, en la realidad, la situación suele ser diferente, ya que los pacientes suelen retrasar el tratamiento, lo que resulta en pérdida ósea en el sitio de inserción.

Para situaciones donde el hueso es insuficiente, existen diversas terapias de aumento y regeneración ósea. Estas terapias pueden realizarse junto con la colocación del implante o antes de esta. Las técnicas de preservación de la cresta (preservación del alvéolo) tienen como objetivo prevenir la reabsorción de la pared alveolar. Las técnicas de aumento lateral reconstruyen la cresta alveolar lateralmente, mientras que las técnicas verticales generan una ganancia ósea vertical.

5.1 Técnicas de mantenimiento de la cámara de mandíbula

En principio, el criterio de valoración principal de estos estudios es la medición del grado de reabsorción vertical y horizontal de las paredes alveolares después de la extracción dental.

La fabricación de plantillas acrílicas con puntos de referencia fijos permite un método reproducible para medir los cambios dimensionales horizontales y verticales de la cresta alveolar. Las mediciones se toman a partir de estas plantillas en puntos estandarizados de la cresta tras levantar un pequeño colgajo. La medición horizontal más frecuente es la anchura vestibular media de la cresta. Se pueden tomar mediciones adicionales en los lados mesial y distal de las zonas donantes. Los mismos puntos se pueden utilizar para las mediciones verticales. Posteriormente, se calculan los cambios horizontales y verticales entre el momento inicial (extracción dental) y el final del estudio (normalmente, el momento de la implantación).

Se pueden realizar mediciones similares indirectamente utilizando modelos de yeso, midiendo los cambios horizontales y verticales en diversas ubicaciones estandarizadas. En este método, se toman impresiones de silicona antes de la extracción dental y en diversos momentos posteriores. Este método permite cuantificar los cambios verticales y horizontales en las crestas alveolares.

5.2 Aumento óseo lateral

Existen diversas técnicas quirúrgicas para tratar los defectos óseos alrededor de los implantes, en parte porque estos presentan diferentes dimensiones y formas (dehiscencias, fenestraciones, etc.). Sin embargo, el objetivo común de estos procedimientos es aumentar el volumen óseo alrededor del implante. El objetivo específico de estos procedimientos es la evaluación del aumento del volumen óseo entre el procedimiento y la última revisión de seguimiento. Se toman mediciones lineales directas en milímetros con una sonda periodontal y se registran intraoperatoriamente utilizando los siguientes puntos de referencia:

• Altura del defecto (mm), medida desde el hombro del implante o el margen del implante hasta el primer contacto hueso-implante (BIC)
• Ancho del defecto (mm), medido desde la punta mesial hasta la distal de la cresta ósea
• Profundidad del defecto (mm), medida desde la cresta ósea hasta la superficie del implante en una dirección perpendicular al eje longitudinal del implante
• Altura del defecto infraalveolar (mm), medida desde la cresta ósea hasta el primer contacto hueso-implante.

La comparación entre el segundo procedimiento quirúrgico, que suele tener lugar entre 3 y 4 meses después de la colocación del implante, y el aumento óseo se puede expresar en “mm” o en porcentaje, lográndose el 100% cuando el contacto entre el hueso y el implante está a nivel del hombro del implante.

Para evaluar los cambios volumétricos, se pueden adquirir imágenes digitales tridimensionales mediante escáneres ópticos y medirlas con el software adecuado. La principal ventaja de esta técnica es su carácter no invasivo, a pesar de que este resultado representa una combinación de cambios en los tejidos blandos y duros. Se pueden realizar evaluaciones volumétricas similares en modelos de yeso, que posteriormente se escanean. Las imágenes adquiridas se pueden medir mediante un sistema CAD/CAM especializado, fusionando y superponiendo las imágenes antes y después en un sistema de coordenadas, evaluando así el aumento de volumen. Radiográficamente, los cambios tridimensionales en el volumen de los tejidos duros deben evaluarse mediante tomografía volumétrica digital (tomografía computarizada de haz cónico, CBCT).

5.3 Aumento óseo vertical

Estos procedimientos se realizan generalmente antes de la implantación, por lo que el implante no puede utilizarse como punto de referencia. Las mismas técnicas volumétricas y radiográficas descritas anteriormente pueden emplearse para evaluar los cambios verticales y horizontales entre el procedimiento regenerativo y el examen de seguimiento. Una característica especial de estos procedimientos son aquellos en los que se utiliza el seno maxilar para el aumento óseo vertical (elevación de seno).

La eficacia del aumento óseo vertical suele investigarse histológicamente. Normalmente, se toman biopsias durante la implantación con una fresa trefina. Este procedimiento es éticamente correcto, ya que la fresa trefina tiene el mismo diámetro que el implante y, de todos modos, el lecho implantario habría requerido preparación.

 Los siguientes parámetros se miden histológicamente:

• Porcentaje de hueso nuevo
• Porcentaje de material óseo sustituto restante o hueso autólogo aumentado
• Porcentaje de tejido blando restante o espacio vacío.

El aumento óseo vertical puede evaluarse mediante radiografías periapicales estandarizadas tomadas inmediatamente después del procedimiento e, idealmente, nuevamente 6 meses después. Si la elevación del seno maxilar se realiza junto con la colocación del implante (abordaje simultáneo), se puede obtener una evaluación similar del aumento óseo vertical mediante radiografías periapicales estandarizadas.

6. Criterios de valoración en la investigación clínica para la evaluación de prótesis sobre implantes

Los parámetros específicos para evaluar el resultado de las restauraciones sobre implantes son:

• Los cambios en el margen gingival se evalúan midiendo la distancia entre el borde de la restauración y el punto más apical del margen de tejido blando en el lado bucal del lecho del implante.
• Los cambios en el llenado de la papila se evalúan midiendo el grado de llenado de los tejidos blandos en las caras mesial y distal de los implantes. Esto generalmente se determina según los criterios del sistema de índice de papila descrito por Jemt et al. (1997) (grados de 0 a 4), donde el grado 0 representa ausencia de llenado de la papila, el 1 representa un llenado <50%, el 2 representa un llenado >50% y el 4 representa un llenado completo de la papila.

Además de estos puntos finales específicos, también se deben evaluar e informar otros resultados secundarios que han demostrado contribuir a los resultados de los procedimientos restaurativos, como la acumulación de placa, el estado de tabaquismo, el sangrado al sondaje, el espesor gingival y el ancho de la encía queratinizada.

Índices importantes permiten una evaluación objetiva e integral de los resultados estéticos; estos incluyen el Índice Estético Pink (PES) (Furhauser et al., 2005), el Índice Estético de Coronas de Implantes (Meijer et al., 2005) y el Índice Estético PES/White (WES) modificado (Belser et al., 2009). El índice estético de coronas de implantes se basa en la forma anatómica, el color y la textura superficial de la corona, así como en la forma anatómica, el color y la textura superficial de los tejidos blandos periimplantarios. El sistema PES/White Esthetic Score (WES) modificado amplía el sistema PES al incorporar la forma general del diente, el contorno y la extensión de la corona clínica, su color, textura superficial y translucidez.

Estos índices deben ser evaluados en fotografías clínicas estandarizadas por examinadores calibrados.

7. Conclusión

En resumen, los estudios clínicos sobre regeneración periodontal deben considerar numerosos factores para obtener resultados fiables y significativos. La categoría del defecto, la elección de la técnica y metodología quirúrgica, y el hábito tabáquico de los pacientes desempeñan un papel crucial. Además, deben evaluarse cuidadosamente los criterios de valoración secundarios, como la acumulación de placa y la gingivitis, ya que pueden influir significativamente en el resultado del estudio. Estos factores contribuyen a garantizar la eficacia y la seguridad de los métodos de tratamiento investigados y, en última instancia, a mejorar la salud periodontal de los pacientes. Como se vio en la Parte 2, la selección del criterio de valoración correcto también desempeña un papel fundamental en el diseño y la planificación de ensayos clínicos con dispositivos médicos dentales.

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