Le concept de « données en situation réelle » et de « preuves en situation réelle » prend de l’ampleur, notamment avec les applications de santé numérique (DiGA), et devient désormais pertinent pour les dispositifs médicaux. En quoi consistent exactement ces concepts ? Dans quelle mesure peuvent-ils s’appliquer à la collecte de données pour les dispositifs médicaux ? Quand est-ce pertinent ?

Réglementations sous-jacentes

Loi sur les soins de santé numériques (DVG)
Ordonnance sur les applications de santé numérique (DiGAV)
Lignes directrices DiGA
Règlement UE 2017/745 (RDM)
ISO 14155

1. Que sont les données du monde réel (RWD) et les preuves du monde réel (RWE) ?

«Les données en vie réelle désignent les données relatives à l’utilisation, aux bénéfices potentiels ou aux risques d’un médicament, provenant de sources autres que les essais cliniques traditionnels. » Cette définition est celle de Jacqueline Corrigan-Curay, JD, MD, directrice du Bureau des politiques médicales du Centre de la FDA. Elle montre que ce sujet est déjà abordé dans l’industrie pharmaceutique et qu’il est déjà utilisé, notamment aux États-Unis.

Que sont exactement les « données en situation réelle » ? Ce terme désigne les données recueillies dans le cadre de la pratique clinique courante. Les données probantes issues de cette pratique sont appelées « données probantes en situation réelle ».

2. Données du monde réel – Collecte et utilisation

2.1 Données réelles dans le secteur pharmaceutique

Les données en vie réelle sont généralement recueillies par le biais d'études observationnelles. Celles-ci sont réglementées pour les produits pharmaceutiques. Par exemple, l'Institut fédéral allemand des médicaments et des dispositifs médicaux (BfArM) a publié les lignes directrices suivantes en décembre 2019

« Recommandations conjointes de l’Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux et de l’Institut Paul Ehrlich sur les études de surveillance post-commercialisation conformément à l’article 67, paragraphe 6, de la loi allemande sur les médicaments et sur la notification des études de sécurité non interventionnelles conformément à l’article 63f de la loi allemande sur les médicaments »

publié.

De telles réglementations n'existent pas encore pour les dispositifs médicaux.

2.2 Données issues de la pratique clinique courante avec des dispositifs médicaux

Pour les applications de santé numérique (ASN), un concept d'évaluation est requis avant l'étude ASN ou la demande d'inscription au répertoire des ASN. Ce concept doit inclure « unesystématique des données, ainsi qu'une recherche et une évaluation systématiques de la littérature, et l'intégration des données systématiquement évaluées obtenues lors de l'application de l'ASN».

Il s'agit donc de données issues de l'utilisation clinique courante du DiGA.

Roche Diabetes s'exprime également sur ce sujet :

„Évaluation des bénéfices des applications de santé numérique à l'aide de données en vie réelle : lors de l'évaluation des bénéfices des applications de santé numérique, il convient de tenir compte du fait que, dans le domaine des procédures d'autorisation des médicaments, l'idée que les essais contrôlés randomisés (ECR) ne donnent qu'une image incomplète de la réalité des soins de santé en situation réelle gagne du terrain. Si les ECR permettent d'établir des relations causales valides entre une intervention et son effet, les données en vie réelle (DVR) sont considérées comme des sources potentielles pour mieux comprendre comment les dispositifs médicaux certifiés et les médicaments autorisés influencent les résultats pour les patients en situation réelle. L'Agence européenne des médicaments (EMA) examine donc activement comment les DVR peuvent être intégrées pour aborder les problématiques complexes à l'avenir...“

(Source : Portail des politiques de Roche sur le diabète, consulté le 30/03/2021)

La numérisation croissante des soins de santé et l'augmentation conséquente de la disponibilité des données numériques constituent le fondement d'une utilisation future plus intensive des données en vie réelle (RWD) et des données probantes en vie réelle (RWE). Ces évolutions ouvrent des perspectives pour de nouveaux acteurs du système : des plateformes d'échange de données entre les professionnels et les établissements de santé seront nécessaires pour générer et traiter les données RWE (Meinert et al., 2018).

Mais la loi sur la santé numérique (DVG) n'est pas la seule à exiger ces données ; le règlement relatif aux dispositifs médicaux (RDM) impose également un suivi clinique post-commercialisation (PMCF). Le PMCF vise à recueillir en continu des données cliniques sur les dispositifs médicaux, principalement pour évaluer l'efficacité de leur utilisation dans le cadre des soins courants ou standard pour des patients ou utilisateurs spécifiques. Ces données doivent donc refléter fidèlement la pratique clinique quotidienne et les soins de routine.

L’annexe IXV du règlement (UE) 2017/794 (RDM) stipule, au paragraphe 1 de la partie B :
« Le suivi clinique après commercialisation est un processus continu de mise à jour de l’évaluation clinique, conformément à l’article 61 et à la partie A de la présente annexe, et doit être intégré au plan de surveillance après commercialisation du fabricant. Dans le cadre de ce suivi, le fabricant recueille et évalue de manière proactive les données cliniques relatives à l’utilisation, sur ou dans le corps humain, d’un produit portant le marquage CE, mis sur le marché ou en service conformément à sa destination et à la procédure d’évaluation de la conformité applicable, afin de confirmer la sécurité et les performances du produit pendant sa durée de vie prévue, de garantir l’acceptabilité continue des risques identifiés et d’identifier les risques émergents sur la base d’éléments probants pertinents. »

Étant donné que les conditions de la pratique clinique courante diffèrent généralement de celles d'un essai clinique randomisé contrôlé, qui se déroule dans un cadre défini, les essais cliniques randomisés contrôlés (ECR) ne sont que partiellement adaptés aux études PMCF. Leurs résultats ne peuvent être extrapolés à l'utilisation courante que dans une certaine mesure. De plus, ils ne permettent pas nécessairement d'identifier de nouveaux risques et bénéfices, ni les utilisations hors indication.

2.3 Réglementation des dispositifs médicaux ?

Mais comment classer de telles études d'un point de vue réglementaire en ce qui concerne les dispositifs médicaux ? Tout d'abord, un bref aperçu de la médecine factuelle s'impose.

 

Figure 1 : Hiérarchie des preuves selon la médecine factuelle (EBM), Source : DiGA Vademecum)

On distingue d'abord les études interventionnelles des études non interventionnelles, également appelées études observationnelles. Les études interventionnelles consistent à planifier et à mettre en œuvre l'application d'un dispositif médical auprès d'une population spécifique, et toutes les conditions nécessaires sont définies. Les résultats sont toujours imputables à l'intervention. Les études interventionnelles sont donc souvent comparatives et toujours prospectives. Parmi ces études figure l'essai contrôlé randomisé (ECR), souvent cité, très demandé et peut-être aussi redouté, considéré comme la référence en médecine factuelle.

Les études observationnelles n'impliquent aucune intervention planifiée ; elles sont donc également appelées études non interventionnelles. Dans ce cas, l'application et l'évolution ultérieure du traitement chez le patient sont observées, et des conclusions appropriées sont tirées.

Dans les études observationnelles, aucune intervention n'est réalisée selon un protocole d'essai clinique ; le traitement est administré exclusivement selon la pratique thérapeutique courante. Les études observationnelles peuvent être comparatives ou non comparatives et peuvent également reposer sur des données rétrospectives. Parmi les types non interventionnels les plus connus avec groupe témoin figurent les études de cohorte et les études cas-témoins. Les registres recueillent également des données issues de la pratique clinique courante, qui sont ensuite analysées rétrospectivement.

Les résultats des études observationnelles étant susceptibles d'être influencés par de nombreux biais et facteurs de confusion, leur validité interne est inférieure à celle des études interventionnelles. De toute façon, leur pouvoir de preuve est généralement moindre pour répondre à la question de l'effet clinique d'une intervention spécifique, puisque ces dernières évaluent précisément la validité interne. (Amboss, 2020)

L'observation permet d'identifier des corrélations, mais n'établit pas de relation de cause à effet. Comparées aux études interventionnelles, les études observationnelles sont généralement plus rapides et moins coûteuses à réaliser et présentent une meilleure validité externe. Bien que les études observationnelles ne disposent pas d'un cadre défini pour l'application évaluée, ce qui entraîne une validité interne moindre (et donc un pouvoir prédictif réduit quant à l'efficacité), elles peuvent permettre une meilleure compréhension de l'efficacité dans le contexte de la pratique clinique courante.

Les données ainsi recueillies sont appelées « données en situation réelle » (DSR). Les preuves qui en découlent sont par conséquent appelées « preuves en situation réelle » (PSR).

D'un point de vue réglementaire, le dispositif médical ne peut être utilisé en pratique clinique courante que s'il porte le marquage CE. L'étude observationnelle ne repose pas sur un protocole d'essai clinique, mais sur un plan d'observation. Par conséquent, l'article 74 du règlement (UE) 2017/799 (RDM) ne s'applique pas (l'article 74 concerne les investigations cliniques post-commercialisation, pour lesquelles les documents requis à l'annexe XV, chapitre II, doivent néanmoins être établis, notamment le protocole d'étude).

Auparavant, les études observationnelles étaient régies par l'article 23b de la loi allemande sur les dispositifs médicaux (MPG) (exceptions aux essais cliniques) et soumises à l'avis d'un professionnel de santé, conformément à l'article 15 du Code de déontologie des médecins (BO). Cet article est désormais abrogé par le règlement (UE) 2017/799 relatif aux dispositifs médicaux (RDM). L'article 82, paragraphe 2, du RDM prévoit la possibilité pour les États membres de réglementer d'autres essais cliniques au niveau national. La loi allemande d'adaptation de la réglementation européenne relative aux dispositifs médicaux (MPEUAnpG) le permet en définissant, à son article 47, les « autres essais cliniques déjà marqués CE ». Il y est également clairement indiqué qu'aucune notification à l'autorité fédérale ni aucune approbation du comité d'éthique ne sont requises si l'étude observationnelle remplit les deux critères suivants :

• Les participants ne seront exposés à aucune charge/thérapie supplémentaire (au-delà du traitement thérapeutique habituel)
• Le dispositif médical est utilisé conformément à sa destination.

Il reste donc à obtenir des conseils juridiques professionnels conformément à l'article 15 du Code de déontologie professionnelle pour le médecin qui mène l'étude observationnelle avec le produit marqué CE conformément au plan d'observation.

3. Ce que nous pouvons faire pour vous

Étant donné que cette collecte de données par RWD n'est plus réglementée à partir du 26 mai 2021 et ne relève pas du MDR, elle offre une autre possibilité de collecte de données afin de répondre aux exigences de suivi clinique du MDR.

Nous aidons non seulement les fabricants à trouver la méthode de collecte de données appropriée, mais nous pouvons également les assister dans tous les aspects de la réalisation d'une étude observationnelle en vie réelle.

4. Comment nous pouvons vous aider

Chez medXteam, nous clarifions si et si oui quel essai clinique doit être réalisé dans quelles conditions et selon quelles exigences pendant la phase préalable à l'étude : En 3 étapes, nous déterminons la stratégie correcte et rentable par rapport à l'essai clinique requis. dans votre cas Collecte de données.

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Sources littéraires

Amboss (2020) Types d'études en recherche médicale. URL : https://www.amboss.com/de/wissen/ Types d'études en recherche médicale (consulté le 30/03/2021)

Meinert E, Alturkistani A, Brindley D, Knight P, Wells G, Pennington N. L’impératif technologique des soins de santé axés sur la valeur. British Journal of Hospital Medicine. 2018;79(6):328-32